Você sabe como funciona a carência no plano de saúde?

A maior parte dos nossos clientes dos planos de saúde tem a mesma dúvida: a partir de quando poderei ter acesso a todos os procedimentos? Para responder a essa questão, precisamos tratar de um tema importante: a carência nos planos de saúde.

As carências sempre estão descritas nas condições gerais do contrato do plano de saúde e são muito variadas, já que são estipuladas de acordo com cada procedimento.

Quer saber mais sobre o tema? Continue a ler nosso artigo!

Carência no plano de saúde

Carência do plano de saúde é o prazo que você (beneficiário) deverá aguardar para usar o serviço contratado. Podemos dizer que é uma espécie de quarentena para as operadoras de planos de saúde. Esse procedimento é definido pela ANS (Agência Nacional de Saúde), que determina os prazos máximos de carência em que as operadoras podem exigir de seus clientes, embora elas tenham a liberdade para reduzir os prazos de acordo com suas estratégias comerciais.

Qual é o objetivo da carência?

O plano de saúde, assim como os seguros em geral, segue o princípio do mutualismo, onde muitas pessoas pagam para terem todos os dias uma garantia de que terão os seus tratamentos de saúde cobertos em qualquer situação que precisar, sejam nos tratamentos preventivos normais ou em situações imprevistas, como doenças graves ou acidentes que demandem tratamentos de alto custo.

Felizmente, a maioria dos que pagam pelo plano de saúde, não terão uma doença grave ou um acidente, mas para aquelas que têm esta infelicidade, é um conforto estar respaldado por um tratamento de alto nível, sem prejudicar suas finanças. Isso é mutualismo, muitos pagam para que os alguns se beneficiem.

Mas infelizmente, muitas pessoas só lembram de contratar um plano de saúde quando têm conhecimento de uma doença grave e necessidade de tratamento urgente ou de alto custo.

A carência é justamente para evitar essas distorções que causam grandes prejuízo para as operadoras ou seguradoras, provocando um desequilíbrio financeiro em suas operações.

Do ponto de vista dos beneficiários, a carência também tem o seu lado positivo porque, querendo ou não, esses custos são repassados através de reajustes de preços para todos os conveniados.

Normalmente, quando o consumidor assina o contrato de adesão a um plano específico, os prazos da carência vêm impressos no documento e o beneficiário declara estar ciente que existem carências.

Essas carências podem variar de acordo com o procedimento, exames, consultas, internações e cirurgias. Por isso, é importante saber os prazos máximos de carência dos planos de saúde estabelecidos pela ANS.

Períodos de carência

O período de carência depende muito da forma de contratação e das estratégias adotadas por cada operadora ou seguradora.

Conforme a determinação da ANS, nenhuma carência deve ser imposta para qualquer contrato coletivo com adesão de 30 vidas ou mais. Mas abaixo deste número de vidas, o contrato coletivo segue a mesma regra de carência dos contratos para pessoa física.

Cada operadora pode ofertar períodos menores de carência do que os estipulados pela ANS, mas o limite máximo são os descritos abaixo.

Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis) 24 horas

Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional 300 dias

Demais situações 180 dias

Cobertura Parcial Temporária (CTP): 24 meses

Mas o que é CTP?

Corresponde a uma restrição na cobertura do plano de saúde, que pode ser imputada pelas operadoras no caso de Doença ou Lesão Preexistente. Ela pode durar no máximo 24 meses a partir da assinatura ou adesão contratual e só pode abranger cirurgias, leitos de alta tecnologia e Procedimentos de Alta Complexidade – em casos que estejam diretamente relacionados à doença ou lesão preexistente declarada pelo beneficiário ou seu representante legal.

Durante este período, o beneficiário terá uma cobertura parcial, ou seja, terá direito a consultas, exames e outros procedimentos que não estejam discriminados na situação acima.

Enfatiza-se também que todo atendimento, exame ou procedimento que o beneficiário necessitar, que não tiver relação com a uma doença ou lesão preexistente, estará sujeito aos prazos normais de carência.

Carência de 24 horas

De acordo com a regulação da ANS, o prazo de carência dos planos de saúde pode ficar reduzido a 24 horas à partir da vigência do contrato, mas isso só ocorre se os beneficiários precisarem de atendimento em caso de urgência e emergência, lesões graves, risco de vida, problemas na gestação, em casos em que a carência estiver sido reduzida em contrato pela operadora no momento da contratação ou em caso de portabilidade de carências.

Portabilidade de carências

A portabilidade consiste na possibilidade/opção de trocar de plano de saúde e ficar dispensado de cumprir novos períodos de carência, de cobertura parcial, ou até mesmo temporária, que já foram cumpridos no plano de saúde de origem.

Essa mudança pode ocorrer dentro da mesma operadora ou até mesmo em uma operadora diferente, com regras distintas para cada situação.

É importante deixar claro que a portabilidade só é possível quando o plano de destino for compatível com seu plano atual.

Porém, as opções de portabilidade são um pouco restritas. Existem várias regras e documentos que precisam ser seguidos e apresentados como, por exemplo, período em que abre a janela para a portabilidade, planos que são compatíveis para a mudança, e tudo pode ser consultado no site da ANS. Planos contratados antes de 02/01/1999, ou seja, antes da lei dos planos de saúde (Lei 9.656/98), que não tenham sido adaptados, também não tem direito à portabilidade.

Súmula 21

Já ouviu falar da Súmula Normativa nº 21, de 12 de agosto de 2011? A ANS firmou o entendimento acerca da impossibilidade de se exigir cumprimento de novos prazos de carência, quando o beneficiário muda de plano de saúde dentro da mesma operadora.

Isso é compreensivo e justo se você considerar que a operadora já tem o histórico do beneficiário e todos os recebíveis do período anterior.

Outra regra que parece óbvia, mas é importante reforçar, é que você precisa estar ativo no plano de saúde da operadora para aproveitar este benefício. Além disso, o usuário não pode ter nenhuma pendência financeira com o plano de origem.

No entanto, vale ressaltar que, na nova rede de atendimento (a rede que o usuário não tinha acesso em seu plano anterior), haverá carência para utilização de acordo com os prazos máximos estipulados na lei 9.656/98.

Embora qualquer alteração de plano em outra operadora esteja sujeita a carências, uma mudança pode ser positiva, desde que seja orientada por um corretor especializado, que o ajudará a escolher a melhor opção para cada situação.

Muitas vezes você pode conseguir uma rede de atendimento mais ampla, ou até mesmo mais conceituada, por um custo menor do que você paga hoje, além de melhores opções de reembolsos e outros benefícios adicionais.

As melhores seguradoras e operadoras de planos de saúde costumam oferecer redução de carências que muitas vezes chegam a zero, similar à portabilidade. Você precisa conhecer as opções.

Agora que você já entendeu o que é carência e como ela funciona na prática, entre em contato com os especialistas da Long Life e escolha um plano de acordo com o seu perfil e de sua família por um preço que caiba em seu orçamento.

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