A data de 08 de junho de 2022 foi decisiva para operadoras e consumidores de planos de saúde no Brasil. Nesta data, a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, por 6 votos a 3, manter, via de regra, o caráter taxativo do rol de coberturas obrigatórias dos planos de saúde, ou seja, não contém apenas exemplos de procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras, mas sim a lista de procedimentos que obrigatoriamente devem ser realizados pelas operadoras.
O QUE ISSO QUER DIZER?
Isso significa que, com essa decisão, as operadoras de planos de saúde estarão obrigadas a fornecer apenas os procedimentos listados no rol, que é definido e atualizado periodicamente pela ANS. Tratamentos e procedimentos não previstos nesta lista, podem ser negados pelas operadoras.
SEGURANÇA JURÍDICA
A decisão do STJ tem o objetivo de uniformizar os entendimentos da própria corte a respeito do tema. De um lado, a jurisprudência da 3ª turma é no sentido de que, mesmo que o procedimento não esteja previsto no rol da ANS, não significa que não possa ser exigido pelo usuário, reproduzindo entendimento aplicado na súmula do TJSP nº 102, que determina que, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Por outro lado, o entendimento formado na jurisprudência da 4ª Turma é no sentido de que os planos de saúde não são obrigados a custear procedimentos que estão fora do rol da ANS.
A decisão confirma o entendimento formado pela jurisprudência da 4ª Turma.
SEGURANÇA PARA O CONSUMIDOR
De acordo com o voto do ministro Luis Felipe Salomão, a taxatividade do rol da ANS é fundamental para o adequado funcionamento do sistema de saúde suplementar, garantindo proteção, inclusive, para os beneficiários – os quais poderiam ser prejudicados caso os planos tivessem de arcar indiscriminadamente com ordens judiciais para a cobertura de procedimentos não incluídos no rol[1].
A condenação das operadoras, de forma indiscriminada, à cobertura de procedimentos não previsto no rol, poderia dificultar o acesso de muitos consumidores aos planos de saúde, e prejudicar àqueles que já têm acesso, uma vez que o custo desses procedimentos seria refletido no aumento considerável das mensalidades dos planos ofertados, ou até mesmo na inviabilidade das atividades das operadoras de planos privados em função da imprevisibilidade gerada pela sujeição à uma lista aberta de procedimentos, colocando em risco todo o sistema de saúde suplementar do país. Esse é o entendimento da maioria dos ministros.
O QUE MUDA?
A decisão apenas reafirma e consolida o entendimento de que o rol é taxativo, ou seja, que apenas os procedimentos e tratamentos lá previstos são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde.
O entendimento determina que a lista de procedimentos, embora taxativa, não pode ser absoluta. Há situações excepcionais, em que o Judiciário pode impor o custeio de tratamentos, desde que comprovada a necessidade através de indicação médica, a ineficiência da agência reguladora ou eventuais abusos, arbitrariedades e ilegalidades no setor.
[1] STJ decide que rol da ANS é taxativo, com exceções
Dr. Leandro Lourenço
Advogado especialista em Direito Processual Civil
OAB/SP Nº409198
