É recorrente a reclamação de beneficiários de planos de saúde junto às operadoras e corretores informando que, quando necessitam obter atendimentos, diagnósticos ou realizar procedimentos (às vezes com urgência), a operadora exige que o beneficiário aguarde extensos prazos pela autorização das consultas, exames ou procedimentos.

O que muitos beneficiários e usuários de planos privados de assistência à saúde não sabem é que as operadoras de planos e seguros de saúde devem se submeter às regras editadas pela ANS referente aos prazos máximos para essas autorizações.

REGRAS DEFINIDAS PELA ANS

A Resolução Normativa nº 259 da ANS dispõe sobre a sobre a garantia de atendimento aos usuários de planos de saúde, relacionando os prazos máximos para autorização dos atendimentos necessários aos beneficiários.

O atendimento do usuário, inclusive, deve ser disponibilizado no município em que este necessitar, desde que devidamente observada a área geográfica de abrangência e área de atuação do produto contratado.

A RN nº 259, em seu art. 3º, relaciona os prazos máximos nos quais as operadoras devem disponibilizar aos usuários os serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Dispõe o referido artigo que os atendimentos devem ser realizados nos seguintes prazos:

I – consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 (sete) dias úteis;
II – consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 (quatorze) dias úteis;
III – consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 (dez) dias úteis;
IV – consulta/sessão com nutricionista: em até 10 (dez) dias úteis;
V – consulta/sessão com psicólogo: em até 10 (dez) dias úteis;
VI – consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 (dez) dias úteis;
VII – consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 (dez) dias úteis;
VIII – consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até 7 (sete) dias úteis;
IX – serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até 3 (três) dias úteis;
X –  demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 10 (dez) dias úteis;
XI – procedimentos de alta complexidade – PAC: em até 21 (vinte e um) dias úteis;
XII – atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias úteis;
XIII – atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis; e
XIV – urgência e emergência: imediato.

Esses são os prazos máximos que o usuário pode aceitar para cada um dos tipos de atendimento relacionados.

TESTES PARA COVID-19

Recentemente publicamos uma matéria (veja aqui) informando sobre a obrigatoriedade de cobertura dos exames sorológicos – pesquisa de anticorpos IgA, IgG ou IgM. Entretanto, a liminar que determinava a obrigatoriedade de cobertura dos exames foi derrubada após a ANS ingressar com Agravo de Instrumento contra a decisão liminar que obrigava a inclusão do exame no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

As autorizações de testes para detecção de infecção pelo novo coronavírus, quando não classificadas como emergência, devem observar o prazo descrito no item IX acima.

Atualmente, de acordo com a Resolução Normativa nº 457 da ANS, os testes de cobertura obrigatória são¹:

• Dímero D (dosagem): O procedimento já é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, porém, ainda não era utilizado para casos relacionados à Covid-19. É um exame fundamental para diagnóstico e acompanhamento do quadro trombótico e tem papel importante na avaliação prognóstica na evolução dos pacientes com Covid-19. 
• Procalcitonina (dosagem): O procedimento é recomendado entre as investigações clínico-laboratoriais em pacientes graves de Covid-19, auxiliando na distinção entre situações de maior severidade e quadros mais brandos da doença. 
• Pesquisa rápida para Influenza A e B e PCR em tempo real para os vírus Influenza A e B: Esses testes são indicados para diagnóstico da Influenza. A proposta consiste na incorporação dos dois procedimentos para minimizar questões de disponibilidade e para otimizar o arsenal diagnóstico disponível. A pesquisa rápida é recomendada para investigações clínico-laboratoriais em pacientes graves. O diagnóstico diferencial é importante, pois a influenza também pode ser causa de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS). 
• Pesquisa rápida para Vírus Sincicial Respiratório e PCR em tempo real para Vírus Sincicial Respiratório: Esses testes são indicados para diagnóstico da infeção pelo Vírus Sincicial Respiratório (VSR). A proposta consiste na incorporação dos dois procedimentos para minimizar questões de disponibilidade e para aprimorar as possibilidades. O teste rápido para o VSR é útil no diagnóstico diferencial de Covid-19 em crianças com infecção viral grave respiratória. 

¹Informações disponíveis no Site da ANS: http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/coronavirus-covid-19/coronavirus-todas-as-noticias/5546-ans-inclui-mais-seis-exames-no-rol-de-coberturas-obrigatorias-para-auxiliar-na-deteccao-do-novo-coronavirus

SUPORTE AOS USUÁRIOS

Clientes da Long Life Corretora de Seguros podem contar com uma equipe especializada no apoio para os pedidos de autorização de exames e procedimentos junto a operadora contratada.

A Long Life já pôde ajudar muitos clientes em casos em que as operadoras não respeitavam os prazos estipulados, sujeitando os usuários a esperas desnecessárias. A equipe de apoio ao cliente da Long Life conta com analistas preparados e departamento jurídico especializado para ajudá-lo em quaisquer dificuldades enfrentadas junto às operadoras.

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